Sclerosis multiplex /ďalej len SM/ je chronické neurologické ochorenie centrálneho nervového systému. Radí sa medzi autoimunitné zápalové ochorenia. Patomorfologickým znakom je poškodenie myelínu - teda demyelinizácia nervového vlákna a následne neurodegenerácia, ktorá je príčinou atrofického procesu mozgu. Kým pri relaps-remitujúcej forme dominuje v morfologickom obraze zápal, pri progresívnych formách /sekundárne i primárne progresívnej forme/ dominuje degenerácia. O príčinách vzniku ochorenia sa doteraz vedú vo vedeckých kruhoch vášnivé debaty. Obviňujú sa vplyvy životného prostredia, industrializácia, stresové faktory, výživové prvky /nedostatok vitamínu D3 v populácii matiek i novorodencov/, fajčenie, vírusové ochorenia, alergické reakcie /napr. bielkoviny hovädzieho dobytka sú autogénne blízke ľudskému myelínu/, genetické faktory, socio-ekonomické vplyvy prostredia. Klinický obraz ochorenia je veľmi variabilný a závisí od miesta postihnutia v mozgu či v mieche.

Výskyt SM na Slovensku je pomerne vysoký, odhaduje sa okolo 180 prípadov na 100 000 obyvateľov. Viac sú postihnuté ženy, uvádza sa pomer až 3:1 v „prospech“ žien. V minulosti sa predpokladalo /ešte pred zavedením MRI zobrazovacej techniky/, že prvý výskyt ochorenia je v postpubertálnom veku. MRI posunulo hranicu výskytu už do detských liet. Napriek tomu treba povedať, že výskyt, resp. prvá diagnostika SM je vo väčšine prípadov medzi 20.–40. rokom života. A je to vek, v ktorom si mladí ľudia plánujú založiť rodinu a mať deti. V ostatnej dobe sme svedkom akejsi „módy“, kedy sa odkladá prvé tehotenstvo a materstvo do neskoršieho veku. Predpokladá sa, že okolo 80% žien v čase potvrdenia gravidity je bezdetných. A preto je treba o týchto otázkach otvorene hovoriť. Plánovanie rodičovstva by malo byť súčasťou výchovy k sexualite mladých ľudí vo všeobecnosti. A o to viac, keď žena vo fertilnom veku má chronické ochorenie, ktoré nemusí byť predvídateľné či kontrolované.

Pohľad na graviditu sa menil. V čase keď som sa začal venovať neurológii, koncom 70-tych rokov minulého storočia, sa tehotenstvo neodporúčalo pre možnosť zhoršenia priebehu ochorenia. Je pravdou i to, že v tej dobe sme na liečbu SM nemali žiadne lieky. Dokonca v indikáciách „prerušenia“ tehotenstva z medicínskych dôvodov bola medzi inými závažnými ochoreniami i SM. Očakávalo sa, že po pôrode dôjde k zhoršeniu priebehu SM. Vychádzalo sa zo skutočnosti, že prvé príznaky SM boli pozorované práve po pôrode a počas dojčenia.

Zistilo sa tiež, že ak sa interrupcia uskutočnila do 8-mich týždňov trvania gravidity, výskyt SM bol nižší ako percento výskytu po pôrode. Ale ak sa gravidita zistila neskôr, teda po 8-mich týždňoch tehotnosti a tehotnosť sa ukončila interrupciou, neznížilo to percento výskytu SM u žien, ktoré na svet priniesli svoje potomstvo. Inými slovami, je jedno či sa tehotenstvo ukončí pôrodom alebo interrupciou vykonanou po ôsmom týždni tehotenstva. V tomto prípade je percento výskytu ataku ochorenia rovnaké! Preto sa neodporúčalo ukončiť tehotenstvo „za každú cenu“.

Zistilo sa tiež, že z dlhodobého hľadiska správne naplánované tehotenstvo, priebeh ochorenia resp. výskytu ataku, SM nezhoršuje. V ostatnej dobe sa publikovali štúdie, že tehotenstvo by mohlo mať z hľadiska dlhodobej progresie disebility mierne protektívny charakter. Masera a spol. v roku 2015 publikovali retrospektívnu štúdiu 445 žien s SM a zistili vo svojom pozorovaní, že gravidita po diagnostikovaní SM preukázateľne predlžila čas do dosiahnutia EDSS 6,0 a dokonca oddialila stupeň disebility /funkčného zneschopnenia/ oproti nerodivším ženám.

V predchádzajúcom odseku som spomenul vetné spojenie - správne naplánované tehotenstvo. Tak ako u ostatných závažných chronických ochorení musí byť /alebo mala by byť/ gravidita plánovaná v období klinickej stability ochorenia a stability ochorenia v zobrazovacích technikách. Doba stability SM by teda mala byť minimálne 12 mesiacov a to v klinike /bez známok atakov a/alebo nárastu disebility/ a bez nálezu nových demyelinizačných lézií v mozgu či v mieche pri MRI vyšetreniach.

Snáď najúčinnejšou prevenciou neplánovanej gravidity sexuálne žijúceho páru je antikoncepcia. Ponúkajú sa mechanické, chemické či hormonálne druhy antikoncepcie. Samozrejme, odporúčajú sa najmä tie, ktoré majú v praxi najnižšie riziko zlyhania. Je tiež vhodné kombinovať dva druhy antikoncepcie súčasne. Antikoncepcia by mala byť páru „ušitá“ na mieru. Z hľadiska gynekologického by antikoncepcia mala byť k žene čo najšetrnejšia a mala by mať čo najmenej nežiadúcich účinkov. Doteraz neboli publikované štúdie, ktoré by potvrdili liekové interakcie medzi hormonálnou antikoncepciou a akoukoľvek DMT /ochorenie modifikujúcou/ liečbou SM.

V súčasnej dobe narastá počet neplodných manželstiev. Samozrejme príčin je viac. Jednou z nich je aj odďaľovanie založenia rodiny manželským párom do vyššieho veku, kedy, žiaľ, zaznamenávame fyziologické zníženie plodnosti i u zdravých žien. Zaznamenal sa tiež nárast autoimunitnej thyreoiditídy v populácii žien, čo tiež môže viesť k zníženiu pravdepodobnosti otehotnenia. Aj somatické poruchy – spasticita, rôzne paretické prejavy či sexuálne dysfunkcie môžu hrať nie nepodstatnú príčinu v ethiológii neplodného manželstva. Nič však nenasvedčuje, že SM a jej liečba by - a priori - mala mať priamy vplyv na plodnosť v negatívnom slova zmysle. V prípade diagnostikovania neplodného manželstva môžu páry využiť techniky asistovanej reprodukcie.

Gravidita u väčšiny žien s SM prebieha bez komplikácii a neboli zistené vo zvýšenom percente ani tehotenské komplikácie, či spontánne potraty, oproti ostatnej populácii /zdravých/ žien. Boli uverejnené štúdie, ktoré vykazujú až 70% zníženie atakov SM v treťom trimestri gravidity /6.–9.mesiac/. Ak sa relaps vyskytne v tehotenstve, lieči sa kortikoidmi. V minulosti sme boli opatrní v liečbe kortikoidmi vprvom trimestri gravidity, popisovali sa totiž rázštepy podnebia a nižšia pôrodná váha dieťaťa. Avšak novšie štúdie toto nepotvrdili. Treba sa však počas tehotnosti vyhýbať podávaniu gadolínia, ktoré prechádza cez placentárnu bariéru. MRI vyšetrenie nie je v tehotnosti kontraindikované i keď sa objavili správy výskytu poškodenia sluchu novorodenca – toto však nebolo bližšie vyhodnotené. Lieky, ktoré sú v gravidite zakázané u zdravých žien, sú tiež zakázané u pacientiek s SM. Taktiež lieky a výživové doplnky, ktoré sú odporúčané zdravým gravidným ženám, prinášajú benefit i pacientkam s SM. Vzhľadom k rizikovému faktoru nízkej hladiny vitamínu D3 pre vznik SM u potomstva, odporúča sa podávanie vitamínu D3 v dávke 1000-2000 IU/denne. Tiež sa odporúča užívať kyselinu listovú v dávke 0,4 – 1,0 g denne.

Pôrod, vedenie pôrodu a starostlivosť o ženu počas pôrodu a po ňom je v plnej kompetencii pôrodníka. Analgéza /podávanie liekov proti bolesti/, miestna, spinálna, epidurálna alebo celková anestéza nie sú kontraindikované a nemajú vplyv na priebeh SM. Deti matiek s SM sú donosené s normálnou pôrodnou váhou, nebol štatisticky dokázaný vyšší výskyt malformácií v porovnaní so zdravou populáciou. Osobne považujem za vhodné stanoviť hladinu vitamínu D3 v krvi novorodenca, pretože jeho nízka hladina je rizikovým faktorom pre vznik SM v dospelosti.

Štatistika hrá pri SM veľkú rolu. Určuje určitú pravdepodobnosť rizika výskytu SM v ďalšom pokolení. Riziko, že zdravý jedinec ochorie na SM je na úrovni 0,2%. Riziko výskytu SM u potomka, vzrastá na 2% a v prípade dvojčiat je riziko na úrovni 5%, ale v prípade narodenia jednovaječných dvojčiat riziko vzrastá až na 25%. V prípade, že obaja rodičia majú SM – riziko, že u potomka sa vyskytne SM vzrastie až na 20%.

V popôrodnom období, najmä v prvých troch mesiacoch, je vyššie riziko vzniku relapsu SM. V minulosti sa relaps po pôrode vyskytol u 20–30% rodičiek. V súčasnosti sa ochorenie aktivuje asi u 14% rodičiek. Zistilo sa, že práve klinická stabilita SM v posledných 12-tich mesiacoch pred graviditou znižuje percento relapsu ochorenia. Tiež ženy, ktoré pred pôrodom neboli liečené DNT majú vyššie riziko vzniku relapsu.

Dojčenie dieťaťa nezhoršuje priebeh SM ani z krátkodobého ani z dlhodobého hľadiska, dokonca môže mať až protektívny účinok. Samozrejmosťou by mal byť monitoring SM neurológom nielen počas gravidity, ale aj v popôrodnom období. Monitoring nielen klinického obrazu, ale aj MRI obrazu. Podávanie gadolínia počas dojčenia nie je kontraindikované. V prípade zistenia aktivity ochorenia je nutné začať s liečbou SM čo najskôr. U pacientiek s vysokou aktivitou SM pred graviditou sa odporúča ukončiť dojčenie asi 2 týždne po pôrode a začať s DMT liečbou, aby sa predišlo ataku ochorenia. Vo všeobecnosti sa neodporúča dojčiť a aj užívať DMT medikáciu, pretože tieto lieky prechádzajú do materského mlieka a nepoznáme bezpečnostný profil dojčeného dieťaťa. Atak SM počas dojčenia liečime kortikoidmi. Vylučovanie kortikoidov do materského mlieka je minimálny a klinický účinok na dieťa je zanedbateľný. Treba však dodržiavať určité časové rozmedzie medzi podaním kortikoidu a dojčením. Najvyššie hladiny kortikoidov v krvi sú dve hodiny po podaní kortikoidu, takže dojčenie po štyroch hodinách po podaní kortikoidu je pre dieťa bezpečné. Platí to pre nízke a stredne vysoké dávky kortikoidov. Ak sa však podávajú veľmi vysoké dávky kortikoidu intravenózne, je potrebné na 24-48 hodín prerušiť dojčenie dieťaťa z prsníka. Preto sa odporúča pripraviť si dopredu zásobu mlieka pre dieťa na dobu, kedy je nevyhnutné dojčenie prerušiť.

Tento článok venujem všetkým mladým priateľom, ktorí, žiaľ, ochoreli na SM. Nielen tým, čo sú členmi SZSM, ale aj tým, ktorí nás doteraz „neobjavili“, ale majú možnosť si prečítať časopis Nádej v čakárni centra pre liečbu SM. SM vás bude sprevádzať celým životom. Avšak objavením a zavedením modernej liečby do neurologickej praxe sme výrazne ovplyvnili klinický priebeh SM. Máme tak nádej na krajší a kvalitnejší život. Tiež vzhľadom k novým skutočnostiam lekári korigovali pohľady na také krásne obdobie ženy, akým je tehotenstvo a očakávanie drobca v rodine. Vieme menežovať liečbu ochorenia, vieme pripraviť pacientku na otehotnenie, vieme ju viesť k pôrodu a vieme v popôrodnom období znížiť pravdepodobnosť relapsu ochorenia. Vyžaduje si to však úzku spoluprácu medzi lekármi rôznych odborov a pacientkou s SM. Vyžaduje si to určitú mieru zodpovednosti voči sebe a svojim blízkym. Priviesť na svet zdravé dieťa je snom každej ženy, splnenie jej biologického poslania. Sme tu aj na to, aby sme pomohli hoc len radou napísanou v tomto článočku.

MUDr. Branislav Brežný

Vlastný virtuálny server od 8,77 € od WebSupport.sk

Prihlasovanie je určené iba pre správcov obsahu. Iní používatelia (napr. fóra) tu prístup zriadený nemajú.

POZOR! Každý neplatný pokus o prihlásenie je zaznamenaný.