Aktuální stav poznání problematiky roztroušené sklerózy předepisuje při podezření na tuto nemoc brzké zahájení léčby interferonem. Jaké jsou hlavní příznaky, při kterých by měl odborný lékař zahájit léčbu interferonem?

MUDr. M. Chofflon: Pokud pacient při návštěvě u svého všeobecného lékaře vykazuje poruchy citlivosti a pokud se přitom jedná o mladou ženu, pak by měl lékař provést přesnou anamnézu. Možná, že si pacientka stěžuje na slabost v končetinách, pocity necitlivosti, píchání nebo poruchu zraku, která se vyskytla v posledním roce až dvou letech. Ale při tehdejší návštěvě u lékaře nebylo nic zjištěno. V tomto případě by měl všeobecný lékař vzít v úvahu možné onemocnění roztroušenou sklerózou. A to speciálně vždy tehdy, když se jedná o mladou ženu, u které se v minulosti vyskytly neurologické problémy, které ovšem zmizely a nezpůsobily žádná trvalá poškození.

Cílem léčby roztroušené sklerózy je redukce atak, jakož i prevence postižení. Které studie ohledně léčby roztroušené sklerózy pomocí interferonu považujete vy osobně za nejdůležitější? Jakou léčbu doporučujete u recidivující-remitující roztroušené sklerózy (RRRS), u sekundárně progresivní, u primárně progresívnej formy, jakož i po 1. atace s vysokým stupněm podezření na roztroušenou sklerózu?

MUDr. M. Chofflon: Vždy tehdy, když existuje podezření na RRRS a já jsem přesvědčen o tom, že se jedná o toto onemocnění, zahajuji neprodleně léčbu interferonem. Přinejmenším si musím s pacientem o této možnosti neprodleně promluvit. Pokud vezmu v úvahu výsledky různých klinických studií, je pro mě jasné, že musím zvolit terapii s vysokým dávkováním,. Nejlepších výsledků dosahujeme s touto formou léčby. U sekundárně progresivní formy je postup odlišný. Zde hraje důležitou úlohu závažnost. Pokud máme informace o několika recidivách v minulých letech, mělo by se přikročit k terapii. Jsou-li na magnetické rezonanci (MRI) viditelné léze, představuje to další argument pro zahájení léčby. Pokud lze v likvoru identifikovat záněty, je to další argument pro zahájení léčby interferonem. U primárně progresivní formy je rozhodování obtížnější. Nemáme zde žádná data založená na systematické evidenci, já osobně bych byl ale toho názoru, že v takovémto případě by se mělo něco dělat, a proto by se mělo začít s léčbou interferonem.

Alternativy postupu je nutné prodiskutovat s pacientem. Je možné, že pacient si v tomto okamžiku nebude přát žádnou medikamentózní léčbu. Rozhodnutí musí po poučení a probrání své specifické situace učinit sám pacient. Někdy je nutné nalézt konsensus mezi možnostmi léčby, které jsou smysluplné a možné, dosažitelnými výsledky a rozhodnutím pacienta. Máme dobře doložené výsledky u RRRS, u primárně chronické formy roztroušené sklerózy nejsou zdaleka tak jednoznačné. Nemá ovšem žádný smysl mluvit o tom, že neexistuje žádná alternativa léčby. Pro pacienta to v jednotlivém případě znamená obtížnou situaci a rozhodnutí, které není vždy lehké. My jako lékaři můžeme být nápomocni poučením a poskytováním informací. Pokud se pacient rozhodne pro léčbu, provádí se po jednom roce ověření výsledku. Jak se pacient při léčbě cítí? Co ukazují snímky z magnetické rezonance? Je onemocnění při léčbě stabilní? Po jednom roce je na místě přijmout po dohodě s pacientem další rozhodnutí.

Obtížné je rozhodování u pacientů s primárně progresivní roztroušenou sklerózou, neboť zde nemůžeme nabídnout žádnou zaručenou terapii. To platí i v případě, kdy si nejsme absolutně jisti, zda se jedná o roztroušenou sklerózu. V takovém případě vedu s pacientem velice otevřenou diskusi. Některé argumenty hovoří pro přítomnost onemocnění, není to ale stoprocentně jisté. V těchto případech mám klinické argumenty, ale žádné snímky z magnetické rezonance.

Jedním z takových příkladů je retrobulbární neuritida. V mnoha z těchto případů se později vyvine roztroušená skleróza, na začátku si tím ale nemůžeme být jisti. V takovém případě informuji pacienta o možnosti začínající roztroušené sklerózy a nebudu na tomto místě zahajovat léčbu interferonem. Po šesti měsících si pacienta znovu pozvu a uděláme magnetickou rezonanci. Pokud není patrná žádná změna, k léčbě se nepřikročí. Vyskytnou-li se po roce či po dvou léze, zahajujeme neprodleně léčbu interferonem.

Je důležité informovat pacienta o tom, že není vždy možné definitivně říct, zda se jedná o roztroušenou sklerózu či nikoli. Ale otevřenost vůči pacientovi považuji za velice důležitou.

Právě pacienti po 1. atace nebo pacienti s vysokou mírou relapsu na počátku nemoci se často obtížně přesvědčují o léčbě. Ačkoli je doloženo, že na začátku onemocnění je přínos léčby největší. Jak postupujete v takových situacích?

MUDr. M. Chofflon: Důležité je být si před zahájením léčby vždy jist, že se jedná o roztroušenou sklerózu. Při zaručené diagnóze není žádný problém navrhnout léčbu. Víme totiž, že 80 až 85 procent pacientů s roztroušenou sklerózou bez léčby bude mít v budoucnosti další ataky a dojde ke zhoršení stavu.

Jestliže mluvíme o 10 až 15 procentech benigního vývoje, jedná se pouze o klinický dojem. Pacienti s benigním vývojem vykazují na magnetické rezonanci léze. Benigní vývoj je pouze to, co může klinický lékař vidět, nikoli to, čím pacienti možná trpí v důsledku deficitu funkcí, který kvůli úbytku nervů vzniká v mozku. To je také důvod, proč já osobně, pokud jsem přesvědčen o výskytu roztroušené sklerózy, doporučuji léčbu. Zde je třeba říct pacientovi pravdu a informovat ho o neurologických problémech, které ho mohou očekávat. Nevíme předem, u kterého pacienta dojde k negativnímu vývoji. Pacient může rozhodnutí odložit, pokud ještě není připraven. Rozhodnutí tak bude učiněno v budoucnosti.

Léčba roztroušené sklerózy musí probíhat po celé roky. Jaká fakta jsou k dispozici u problematiky účinnosti a bezpečnosti mnohaleté interferonové terapie?

MUDr. M. Chofflon: Na toto téma existuje řada studií, ve kterých byla léčba prováděna po několik let. Ohledně účinnosti existují věrohodné argumenty, že mnohaletá terapie je účinná. Novější informace s údaji za delší období dokazují, že léčba interferonem zpomaluje postup nemoci a oddaluje vývoj RRRS do chronicky progresivní formy. Téměř u 60 % pacientů s RRRS na počátku se po 10 letech vyvinula chronická forma onemocnění. Při interferonové léčbě činí tato míra po deseti letech zhruba 20 %. To dokazuje, že léčba je bezpečná a účinná i po osmi až deseti letech. Od nedávné doby také víme, že můžeme oddálit vývoj do chronické formy. To je velice důležitá informace, protože u pacientů s chronicky progresivní roztroušenou sklerózou je terapie zřejmě méně účinná. Proto je důležité oddalovat vývoj směrem k chronické formě. Při atace můžeme nasadit kortikosteroidy. U chronicky progresivní formy roztroušené sklerózy nemáme žádné ataky, a kortikosteroidy proto již neúčinkují.

U dlouhotrvající léčby se stále znovu objevují potíže s motivací. Jaké možnosti máte jako lékař, abyste pacienta stále znovu přesvědčil?

MUDr. M. Chofflon: Léčba může být pro pacienta náročná, objevují se vedlejší účinky. Injekce třikrát týdne vnímají pacienti zčásti jako nepříjemné. Může to souviset s psychickými problémy nebo také s problémy v místě vpichu. Chřipkový syndrom (flu syndrom) nepředstavuje vážný problém, protože po určité době opět zmizí. Hlavním problémem jsou problémy s pokožkou v místě vpichu. Někdy pomůže změna místa pro aplikování injekce. Část pacientů toto místo neobměňuje, proto dochází k problémům. Lze si vyžádat pomoc sestry, která pomůže pacientovi zlepšit techniku aplikace. Dobrou motivací pro léčbu je absence atak. Pacient vidí sám, že se mu daří lépe.

Kvalita života pacientů je důležitou oblastí léčby. Na co je možné a nutné dbát?

MUDr. M. Chofflon: Toto je podle mých zkušeností velice důležitý aspekt. Já mohu pacienta informovat, jaká je nejlepší terapie, mohu ho informovat o vedlejších účincích, mohu s pacientem probrat výsledky různých studií, mohu ho informovat o postupu při léčbě. Poté musí pacient nalézt určitou rovnováhu mezi přednostmi a nedostatky. Důležité je pacienta informovat, že kvalita života nezávisí pouze na dnešku, nýbrž výrazně také na tom, co se stane v budoucnosti, jak bude probíhat vývoj jeho nemoci. Nechce-li pacient začít s léčbou, musí vědět, že přistupuje na určité riziko ohledně své budoucnosti. To vše potřebuje čas, který je nutné pacientovi věnovat. Pokud si nepřeje léčbu, zvu si pacienta dvakrát ročně na prohlídku a diskutuji s ním o aktuálním průběhu. Dělám také vyšetření na magnetické rezonanci. Objeví-li se změny, je to pádný argument pro léčbu. Informuji pacienty o změnách i tehdy, pokud nejsou klinické povahy.

Roztroušená skleróza u dětí není častá. Jaký postup doporučujete u dětí, které vykazují zánět zrakového nervu?

MUDr. M. Chofflon: Ano, u dětí se roztroušená skleróza nevyskytuje tak často, nicméně vyvolává tytéž otázky. Diagnóza se zčásti stanovuje poněkud obtížněji. Je-li přítomen pouze zánět zrakového nervu, ale na magnetické rezonanci se nevyskytují žádné léze (mozek, mícha), pak bych doporučil vyčkat. Dítě by mělo být opakovaně zváno k lékaři a kontrolováno. Je-li však zaručeno, že se jedná o roztroušenou sklerózu, doporučil bych léčbu. Pro akutní epizodu a ataky kortikosteroidy. Možná by se měla zvážit léčba interferonem. Máme k této otázce málo údajů, ale v současné době se provádějí studie v Německu. U mladistvých jsou k dispozici údaje k interferonové terapii. Nevyskytly se žádné problémy.

Pro léčbu roztroušené sklerózy je schváleno několik přípravků. Existují přímé srovnávací studie mezi těmito léky? Jaký význam mají výsledky těchto studií pro praxi?

MUDr. M. Chofflon: Jsme přesvědčeni o tom, že medicína založená na evidenci je důležitá. Přímá srovnání (head to head) třídy 1 máme přinejmenším dvě. Jedním je studie EVIDENCE, ve které byl srovnáván interferon beta-1a (Avonex®) jedenkrát týdně a interferon beta-1a (Rebif®) třikrát týdně. Všechny parametry, které byly v rámci studie analyzovány, hovoří ve prospěch vysoké dávky a vyšší frekvence léčby. Druhá studie, studie INCOMIN, která byla prováděna nezávisle na farmaceutickém průmyslu, přinesla stejné výsledky. Pro mě je proto odpověď jasná. Při léčbě nemocných s roztroušenou sklerózou používáme vyšší dávku ve vyšší frekvenci. Probírám to se svými pacienty. Pokud se mě ptáte na nejlepší možné dosažitelné výsledky, pak mohu pro léčbu doporučit pouze vysokou dávku při vysoké frekvenci.

Jaký vliv mají poznatky ze studie EVIDENCE, které byly nedávno publikovány v Archives of Neurology, na léčbu roztroušené sklerózy?

MUDr. M. Chofflon: Pokud jsme my lékaři přesvědčeni o medicíně založené na evidenci, musíme využívat dostupné informace a podle toho jednat. Nejlepší výsledek dostaneme s vysokou dávkou interferonu při vysoké frekvenci. Léčba je vždycky konsensem mezi maximem možného a tím, co si přeje pacient. Podle výkladu faktů ze studie EVIDENCE si pacient stále ještě může přát léčbu jednou týdně. Snažíme se pro pacienty dosáhnout toho nejlepšího, oni ale musí léčbu podporovat.

Doporučujete na základě těchto poznatků přechod na vyšší dávky a vyšší frekvenci?

MUDr. M. Chofflon: V případě, že si pacient přeje aplikovat si injekci nadále jedenkrát týdně, není změna substance nutná. Já ale doporučuji přechod na vyšší dávku s vyšší frekvencí.

Stále znovu se přetřásá otázka dopadu neutralizujících protilátek. Jaké jsou nejnovější poznatky v této oblasti? A jaký mají podle Vaší zkušenosti význam?

MUDr. M. Chofflon: V roce 1996 jsem v Ženevě začal cíleně pátrat po protilátkách. U svých pacientů, které jsem léčil interferonem beta, konkrétně lékem Rebif®, pozoruji u 15 až 20 procent protilátky. Sleduji pacienty z klinického hlediska a provádím u nich magnetickou rezonanci. Přitom jsem pouze u jednoho až dvou pacientů zjistil zhoršení při interferonu. Vytvořili si protilátky proti interferonu. Změnil jsem léčbu z Rebifu® na Copaxone®, jelikož vývoj u nich nebyl tak dobrý. Mnoho mých pacientů s vysokými hladinami protilátek dobře snáší léčbu po mnoho let. V současné době mohu ze své klinické zkušenosti říct, že protilátky mohou být eventuálně u některých pacientů důležité, ale já tento problém vidím jako velice omezený. U jiných pacientů neexistuje žádný vliv na účinnost léčby. V současné době nevíme, které protilátky jsou relevantní a které nikoli. Když dnes mluvíme o neutralizujících protilátkách, mluvíme o velkém množství různých druhů protilátek. V budoucnosti musíme jasně rozlišovat mezi protilátkami, které mají vliv na účinnost léčby, a takovými, u kterých není tento vliv patrný.

Co si slibujete od orální léčby roztroušené sklerózy, která se v této chvíli nachází ve stadiu klinických zkoušek?

MUDr. M. Chofflon: Samozřejmě si pro léčbu pacientů s roztroušenou sklerózou přeji orální terapii. V současné době máme ale jenom jedno staré imunosupresivum. Pokud bychom ho nasadili, znamenalo by to v léčení krok zpět a aplikaci nespecifické léčby. Do budoucnosti doufáme v orální terapii, pacienti ji toužebně vyhlížejí.

MUDr. Michel Chofflon

Clinique de Neurologie,

Hôpital cantonal Geneve

Prihlasovanie je určené iba pre správcov obsahu. Iní používatelia (napr. fóra) tu prístup zriadený nemajú.

POZOR! Každý neplatný pokus o prihlásenie je zaznamenaný.